Α.Μ. ATE BANK: ______________

ΑΙΤΗΣΗ

ΟΝΟΜΑ: ______________________________

ΕΠΩΝΥΜΟ: ____________________________

ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΡΟΣ: _______________________

ΟΝΟΜΑ ΜΗΤΡΟΣ: _______________________

ΠΟΛΗ: ________________________________

Δ/ΝΣΗ: _______________________________

Τ.Κ. :__________________________________

ΤΗΛ.: _________________________________

ΚΙΝ.: _________________________________

Α.Δ.Τ.: ________________________________

ΗΜΕΡ/ΝΙΑ ΕΚΔ.: ________________________

ΑΣΤ.ΤΜΗΜΑ: ___________________________

Α.Φ.Μ.: _______________________________

Δ.Ο.Υ: ________________________________

ΗΜΕΡ/ΝΙΑ ΑΠΟΧΩΡΗΣΗΣ :________________

Συνημμένο:

Φ/Α 1ης σελίδας Βιβλιαρίου Τράπεζας…………….

Προς το

ΑΛΛΗΛΟΒΟΗΘΗΤΙΚΟ ΤΑΜΕΙΟ

ΠΡΟΝΟΙΑΣ ΠΡΩΗΝ ΕΡΓΑΖΟΜΕΝΩΝ ΑΤΕ

ΚΑΝΑΡΗ 24, ΑΘΗΝΑ, ΤΚ 106 74

ΤΗΛ. 210-33 92 340/41 – FAX 210–33 92 364

Παρακαλώ να μου χορηγήσετε τη διαφορά εφάπαξ βοηθήματος , την οποία δικαιούμαι, όπως αυτό έχει διαμορφωθεί σύμφωνα με το καταστατικό του ΑΤΠΕ ΑΤΕ (άρθρα 14, 15, 16, 17), μετά την απόφαση 170/19-11-2014 του ΔΣ, σύμφωνα με την οποία αποφασίστηκε να χορηγηθεί σε όλα τα μέλη του Ταμείου διαφορά εφάπαξ βοηθήματος, ποσοστού 12%, την οποία αποδέχομαι πλήρως. Η διαφορά εφάπαξ βοηθήματος που μου αναλογεί, σύμφωνα με τα ανωτέρω, παρακαλώ όπως κατατεθεί στον τραπεζικό λογαριασμό που τηρώ στην Τράπεζα ___________________________

Αρ. Λογαριασμού:___________________________

Σε περίπτωση επιλογής λογαριασμού, εκτός της Τράπεζας Πειραιώς, την όποια χρέωση για την αποστολή εμβάσματος αποδέχομαι να αναλάβω με παρακράτηση από το δικαιούμενο ποσό εφάπαξ βοηθήματος μου.

_________, ___ Νοεμβρίου 2014

O/H αιτών/ούσα